Aanvraagformulier zorgverlener

Onderstaand formulier is bedoeld voor zorgverleners die voor hun patiënten een farmacogenetisch DNA-paspoort aanvragen.

Gegevens zorgverlener

Naam zorgverlenerAGB-code zorgverlenerZorg soortE-mail zorgverlener

Patientgegevens

Huidige zorgverzekeraar

Geboortegeslacht

Man Vrouw

Volledige naamStraatnaam en huisnummerPostcode en woonplaatsE-mailadresGeboortedatum

Reden farmacogenetisch onderzoek

Onverklaarbare bijwerkingen medicatie Ineffectieve werking medicatie Familiaire bekendheid met ineffectieve medicatie en/of onverklaarbare bijwerkingen Andere reden...

Eventuele toelichting

Toestemming

De cliënt geeft toestemming dat niFGo contact opneemt over de betalingsverwerking.

Versturen